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肠伤寒穿孔是怎么引起的?

肠伤寒穿孔

  (一)发病原因

  伤寒杆菌仅寄存于人体,成为本病的传染源,食用被污染的水或食物、直接或间接接触病人和带菌者大小便而患病。肠伤寒穿孔是伤寒的严重并发症之一。

  (二)发病机制

  1.发病机制 随污染的水或食物进入消化道的伤寒杆菌大部分被胃酸杀灭。当进入机体的细菌数超过10万,或因某些疾病造成胃酸减少时,都有可能使一部分伤寒杆菌存活。通过胃酸屏障未被杀灭的肠寒杆菌进入小肠后,穿过小肠黏膜的上皮细胞或细胞间隙侵入肠壁淋巴组织,被吞噬细胞吞噬并在其中繁殖增生。部分细菌通过淋巴管进入肠系膜淋巴结大量繁殖,经由胸导管进入血液引起菌血症。伤寒杆菌随血流进入全身各器官,如肝、脾、肾、胆囊等,并在其中繁殖,被吞噬细胞吞噬的细菌再次入血引起第2次菌血症,激活已被致敏淋巴细胞而产生强烈的迟发性变态反应。细菌崩解所释放的内毒素可刺激组织细胞出现炎症反应,释放多种炎性介质,如肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素1(IL-1)、白细胞介素6(IL-6)、血小板活化因子(PAF)等,造成急性炎症组织改变。剧烈的炎症反应和单核细胞浸润可引起肠黏膜坏死、脱落、形成溃疡,病变部位累及血管可造成肠出血,溃疡侵及肠壁肌层和浆膜层可引起肠穿孔。

  2.病理 肠伤寒的病理变化主要发生在距回盲瓣100cm以内的末段回肠,集合淋巴结因充血、水肿及增生而肿胀,随淋巴集结坏死脱落而出现肠壁溃疡,溃疡侵犯血管可引起肠道出血。当溃疡深达肌层和浆膜层时,一旦肠腔内压力增高或肠蠕动亢进,即易引起急性穿孔。结合临床表现及病理特点,可将肠伤寒病理过程分为4期,即增生期、坏死期、溃疡期和愈合期。

  (1)增生期:病程的第1周。肠壁上的淋巴结充血水肿,有大量巨噬细胞增生,淋巴细胞明显肿胀,伤寒杆菌被单核细胞-巨细胞吞噬后大多仍在细胞内继续繁殖,并随淋巴-单核细胞散布至全身。在这一阶段,伤寒杆菌和毒素不断进入血液引起全身症状。

  (2)坏死期:病程的第2周。由于细菌毒素的作用,以及巨噬细胞过度增生压迫血管,局部缺血,导致肿胀的肠壁淋巴组织发生小灶性坏死,并融合扩大成片状。

  (3)溃疡期:病程的第3周。位于肠壁黏膜下淋巴集结发生组织坏死、脱落,形成沿淋巴集结长径并与肠管长轴平行椭圆形溃疡。溃疡多位于肠系膜对侧,深浅不一,一般达黏膜下层,但也有的深达肌层,甚至累及浆膜。

  (4)愈合期:病程的第4周。溃疡形成后,黏膜下层出现新的肉芽组织,并被再生的肠黏膜上皮覆盖而愈合。

  在病程第3周,即溃疡期,小肠容易在椭圆形溃疡的炎症浸润中心发生穿孔。据统计,约90%的穿孔发生在距回盲瓣100cm以内,但也有个别病例的穿孔发生在空肠、阑尾、盲肠等处。肠伤寒穿孔大多为单发,直径多在0.5~1.0cm,约10%的患者有2~4个部位出现穿孔,个别可达10个以上。在单发穿孔的周围有时可见到溃疡病变已使肠壁十分菲薄,形成临迫穿孔。因肠伤寒极少引起腹膜反应及粘连,所以穿孔后往往造成弥漫性腹膜炎,很少能被包裹局限或形成内瘘,腹腔内可有很多游离液体,在右下腹或盆腔形成脓肿。

既然知道肠伤寒穿孔是由什么原因引起的,那所表现出来的症状有哪些呢?

  

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